關鍵環節更需要SOP萬全措施

李世光政績11

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【摘要2017.8.17.蘋果 宋郁德】815爆發史無前例全台大跳電，起因大潭電廠全部6個機組跳脫，自動啟動低頻電驛的安全保護措施，供電容量頓時減少400萬瓩，造成多處停電。

中油經調閱資料及紀錄研判，作業人員在更換DCS控制系統的電源供應器前，沒有先將現場電動閥改切換為手動控制，在完成更換動作後，電磁閥在開與關之間16:48出現訊號異常，電腦程式重灌，兩個閥接受指令關閉，7秒鐘關閉，2分鐘後重新開啟供天然氣。

由此觀之，關鍵環節更需要SOP萬全措施。在大潭電廠更換電源器已是第8顆，中油董事長陳金德直指，調查結果是前面幾顆更換時，就未按照作業程序先改為手動的作業程序，只是前面幾顆沒造成錯誤訊號，他坦言「這是長期結構性問題」。重要元件更新必要在運轉火線上嗎?

如此重要危險的轉換，該在備用線上更新後，測試完成才上線運作，以下本質安全原則，配合思考吧。

1.多重性：廠區內具危險性之設備，設計有多重保護系統，萬一設備異常，進一步確保人員及環境不受傷害。

2、分散性：布置及設計安全有關系統備餘，備餘能提供必要之安全切換功能。

3、狀況清晰：可輕易看出製程、設備的異常狀況，及開關是在開還是關的位置。

4、防呆設計：在不正確的操作情境下，設備不易發生危害，當使用者未依標準作業程序操作設備，設備將無法運轉或運轉困難。較佳的工廠設備是使不正確的操作組合不可能或非常困難發生。 

在某些「可程式（PLC）控制電子系統」中，錯誤易於被偵測及矯正，較優於其他的系統軟體，被較廣泛的使用去涵蓋所有的操作程序（有別於僅控制硬體與設備），則優於一般的系統。善用電子軟體並連動各種探測裝置，當製程偏離或洩漏時，能發出警報與指示燈號，並停止反應，可補足人員反應及可靠度不足的缺陷。 

因此，危害應優先以本質較安全之設計方式消除或限制，危害未能以設計手段完全消除時，應有足夠之保護性安全裝置與嚴格的管理手段（SOP），以阻絕殘存危害的發生。 

青青菜菜是誰 中油包商互推【摘要2017.8.17.中時】中油昨召開記者會，公布大潭斷氣事件初步調查結果，董事長陳金德指事件出在承包儀電商巨路未遵守SOP程序，更換作業「未改手動」導致斷氣，且前7次也都有違反紀錄，做事情「青青菜菜（台語：隨便）」。但巨路不滿，也發重大訊息反擊，指公司「僅是義務從旁協助安裝」。

近600萬戶大停電，到底誰是元凶？中油董事長陳金德昨說明，整起事件出錯並非「誤觸」，是巨路不正確的操作方式，在更換計量器控制室電源供應器時，沒有按程序先將控制系統從自動模式轉換為手動，導致電腦控制系統重啟回復初始狀態，電動閥接收訊息關閉，4分鐘後打開，實際斷氣2分鐘。

巨路是本月初開始進行大潭電源供應器更換作業，預計本月20日前完成，這次進行作業的中油工程師40多歲，巨路也是資深工程師，都不是菜鳥。陳金德坦言，這是「結構性問題」。承包商未按照標準程序作業陋習存在已久，其實前7顆電源供應器更換，經調查也都未轉為手動模式進行，結果第8次終於碰上。

他進一步批評巨路做事「青青菜菜」，畢竟設備、維修都是它在作，但他也坦承中油確實沒有好好監督巨路遵守工安程序，責任「巨路有，中油也有」，會「痛定思痛」改進。

但巨路也不甘示弱，昨下午發出重大訊息，指稱「巨路僅義務從旁協助安裝，安裝時均由中油的人員全程指揮監督，並由中油人員負責系統操作」、「雙方責任尚待相關單位查明後釐清」。

這篇聲明也惹惱中油，晚間將8月15日巨路向中油申請在大潭計量站施作的非動火工作許可證傳給媒體，要證明巨路是執行合約工作，並非義務從旁協助。

陳金德晚間強調，巨路公司是自動控制設備專業商，和大潭計量站確有小額電源供應器採購合約，從維護合約、工作許可證，到過去承攬工作的經驗，巨路都不是義務協助，而是依約執行。

陳金德表示，預計詳細調查結果一周內出爐，等調查清楚，將嚴懲失職人員。也會要求檢討中油所有供氣系統、結構、潛在風險，操作標準作業程序，加強人員的訓練，「對同仁操作習慣，嚴格要求遵守公司規範。」

一場人為疏失，引發大潭電廠天然氣6部機組停機，全台大停電。可怕的是，為配合達成2025年非核家園目標，天然氣發電占比達總量一半，但至今相關工安或是安全存量爭議上，政府遲遲未能拿出有效對策，這也意味著，未來停限電危機將隨天然氣發電量的提高，迅速擴大！

因應2025年天然氣發電大幅提升，需求量水漲船高，擴增接收站成當務之急。但中油以採購規模為由，爭取負責興建新增接收站；台電則以天然氣占燃料成本高達56％考量，不讓中油從中賺一手，要求自建接收站。經一番爭奪，中油拿下第三座天然氣接收站、第四座則由台電興建。

採購量增加了，也暫滅中油與台電的戰火，但問題解決了嗎？錯！因為隨著天然氣發電量增加，未來恐還有一連串未爆彈將引爆。民國91年因天然氣安全存量不足，無預警限電，恐再上演。

「台灣天然氣安全存量低到可憐！」學者指出，與中國天然氣安全存量58天、韓國51天、日本38天相較，台灣平時13天、夏季僅剩7天的存量，真得太低，當天然氣占發電量逾5成時，過去一個大颱風便因供氣不足，引發全台大限電的情形恐重演。這次815大停電，更凸顯中油等國營事業工安問題遲未改善。

不論安全存量或是工安，其實都是老問題，政府主管單位不知道嗎？他們清楚，就是沒人正視並積極解決，以安全存量為例，從91年喊到現在，整整16個年頭，問題仍在那懸而未決，行政效能明顯不彰，我們大有為的政府，能否醒醒，不要每天在意識形態做文章，該辦辦正事了！