邱文達政績2
〔摘要8.30.2011自由 許英昌〕台大醫院，國家一級教學醫院，首創第一個器官移植傳染愛滋症的病例。醫療過失並非僅在台大、榮總及長庚，先前紐約史隆－凱特琳癌症中心，神經外科醫師愛比，因看到甲病人X光片而將乙病人正常腦組織切除，經過調查後，醫院馬上除去愛氏在外科及行政上的職位，並公開承認錯誤。
院內器官移植感染愛滋病、瘧疾、拿錯藥、割錯腦或割錯腳，並不令人訝異。然而為什麼醫療過失卻接二連三的發生在全世界首屈一指的紐約史隆－凱特琳癌症中心、台大、北榮、林口長庚等呢！它到底透漏了些甚麼訊息呢？
醫生是病人深信不疑的人，而醫院是病人尋求解決病痛的地方。專家發現：第一、負責評鑑醫院的單位，每次造訪醫院時，皆先通知醫院，如此怎能察知實際營運治療的情形呢？評鑑效果不彰。台灣也每三年才評鑑一次，又如何能找到癥結所在呢？
第二、英國《刺絡針》醫學編輯郝頓醫生也表示，在美國，從剛拿到執照的醫生到醫學院教授普偏皆缺乏責任感。醫院應採類似工廠的品管部門一樣，藉著高效率管理技術及電腦系統，來找出防範可避免的醫療過失。
在美國，最近研究報告則指出因「可避免」的疾病而導致的死亡是車禍的兩倍。在台灣醫療失當的情況如何呢？冰凍三尺並非一日之寒，到底這些醫療失當的底因為何呢？專家發現兩點：第一、本位主義的作祟。第二、審核制度的不健全。應如何積極地改進並且避免醫療錯誤失當的再次發生呢？
紐約西奈山醫院查欣醫師則強調三點：第一、把它認為是醫院流程上的一個過失，而非專注於某個人，如此整個醫療系統才有改進的可能，而不致忽略那些未呈現而應改未改的問題。
第二、在職訓練的加強。例如：醫院更應善用電腦，有系統的將資料整理，並且由醫師「親自」記錄，以減少醫療糾紛。另一方面呢，利用新的科技。例如，藉著訓練飛行員的方式，利用人體模型模擬狀況，讓醫護人員能多學習以應付臨場意外，減少醫療失當。
第三、鼓勵醫療人員批評（review）同儕，以避免醫技無能或道德上有嚴重缺失的醫師，繼續執業或轉任它州或它國，繼續行醫為害眾人。
第四、新的傳染疾病層出不窮，如庫賈氏症，我們在器官移植上是否準備妥當了呢？
這是一個危險社會，醫院及醫師應負抽象過失責任，病人可經國賠求償，然而已無法挽回健康的生命。醫療技術日新月異，如何加強在職訓練，以濟世救人的胸懷為病人服務，乃刻不容緩。器官移植感染愛滋症，凸顯醫療界的缺失，然而找出系統上的問題，面對問題才能根本解決問題，是誰讓螺絲鬆了呢？
就因協調師太累了嗎？〔摘要8.30.2011蘋果 許又方〕台大醫院發生錯將愛滋病患器官移植給5位病人的憾事，根據院方調查表示，此一嚴重疏失肇因於院內人員僅以電話詢問器官捐贈者的檢驗結果，未依標準程序上網進行重複確認，加上對「reactive」一字產生認知錯誤，遂鑄成遺憾。
此外，也有熟知醫院運作的醫師透露，負責器官移植業務的協調師必須全天候待命，可能因為工作量太大、身體太過勞累而致出現要命的失誤。上述的理由若皆為真，那麼台大醫院這次的醫療疏失，一言以蔽之就是「管理渙散，草菅人命」。如果協調師的工作量真的太大，何以院方不增加人員編制？
是招不到合適人才，抑或為省成本？「協調師太累」而導致這場悲劇的原由諒非隨便說說，恐怕人員過勞的問題早就是台大醫院隱伏已久的危機，但院方管理階層遲遲不願正視，終於爆發了這起台灣醫療史上最不可原諒的疏失。台灣其他大醫院也有人員過勞的問題，倘使不能以台大此次事件為殷鑑，後果將難以想像。
再者，器官移植何等大事，台大院內人員何以只憑電話聯繫，卻未進行更進一步的確認？這說明台大的人員訓練根本不及格，監督整個程序的主事者管理意識鬆散。
這若是整個台大醫院的「行政文化」，那麼未來還有誰敢到這間號稱全國最優的教學醫院看診？同時，接待「達官貴人」慣了的台大醫院，這次的醫療悲劇會不會是因為長期「差別待遇」的習性所導致？假設這次受移植的病患中有「黨政要人」在內，確認程序還會如此草率馬虎嗎？
至於對檢驗結果的確認，為何不能用中文呢？難不成高級知識圈就必須秀英文才能表示「專業」？記得多年前曾發生醫院對幼童施打疫苗時拿錯藥瓶的憾事，當時媒體即已有人大聲疾呼，希望藥品、疫苗能加註中文，甚至病歷及處方箋也應用中文表示。如果這次台大醫護人員可以用中文溝通，相信這個悲劇不會發生。
其實，回到問題根本，醫療機構是「救人」的地方，只要秉著「救人為先」的信念，那麼絕不可能出現前述管理上離譜的失誤。台大醫院管理階層，必須好好省思這個道理！
其他醫院不必幸災樂禍〔摘要8.30.2011蘋果 蔡秀男〕台灣首次發生器官移植愛滋事件，國外發生類似案例，最終是衛生署長下台。台大發言人：「原因是因院內人員僅用電話詢問，未按標準程序以電腦檢視報告，對『reactive（陽性）』、『non-reactive』產生認知錯誤，以致誤植愛滋器官。」
病人安全制度與醫療安全管理，是醫療衛生領域的新興學科，著重於醫療錯誤的報告、分析和預防。病人安全又稱為患者安全或醫療安全，係在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害。
世界衛生組織曾提出病人安全的維護，應包括不良事件的預防、偵查與降低損害，而達到病人安全的策略包括：經由好的通報系統從錯誤中學習、增加系統預測錯誤的能力、組織再造改善醫療照護品質，以及運用組織內外資源，進行病人安全維護。
本案若進行病安機制檢討，進行原因分析，究竟是人員疏失？還是根本是組織管理與醫療制度的因素？
任何醫療糾紛對醫病雙方都是一件悲劇，應該詳盡整理爭點與分析因果，在醫療行為分析上，一般器官移植流程與法律規範，須檢驗捐贈者血液，有無B、C肝炎表面抗體和核心抗體及梅毒、愛滋病毒，並做人類組織抗原配對，確認安全後，才能摘取器官。
在醫療系統分析上，醫療機構除了個人善盡醫療義務，尚有儀器設備、財務成本、人力資源、團隊分工，還須組織訂定標準作業程序、領導監督控制、教育訓練等，此外還有醫院外系統，須配合健保單位控制醫療成本，接受衛生行政機關督導，並遵守相關衛生法規，才能確保病人安全。
很多病安事件，牽涉有多單位與多環節之團隊分工合作，若有良好溝通聯繫，與訂定多重確認之安全機制，才不易出錯。台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的柯文哲主任表示，這就像「一顆螺絲鬆了，導致整台飛機墜機」。
柯教授翻開台大的SOP表示，「每個步驟都注意到、也都寫到了，就是漏了捐贈者檢驗結果的最後確認，一顆螺絲鬆了，結果全盤皆錯！」現在的系統問題是，台灣醫療安全文化根本未受到重視！
醫生跟一般人都不是神，也會犯錯，醫療安全文化不改善，下次苦主很快換別的醫院，本案將來一定名垂青史，成為醫學倫理、病人安全、風險管理、以及醫療法律的共同教案，衛生署與醫界都責無旁貸，應該徹底檢討台灣的醫療安全文化！
李鈞震：
1. 台灣社會因為長期重視學歷，不重視真才實學；重視權貴階級說漂亮話，不重視政府的行政效率；重視司法官的權威與信任度，而不重視實質的司法審判「程序正義」。這種社會風氣與生活習慣養成了台大醫院多數的醫生，不重視「程序正義」，只在乎薪水有多少。
2. 台大醫生的生活習慣是不重視「程序正義」，他們的思想觀念影響他們的小孩、親族、同學與鄰居，結果造成台灣絕大多數的軍公教公務人員不重視行政效率；在這一點上從蔣經國時代就一直落後給新加坡的李光耀，因此台灣的各項經濟發展都落後給新加坡，而政府官員還相當不知恥、不知悔改。
3. 因為軍公教不重視行政效率與「程序正義」，所以培養出來絕大部分的法官與檢察官都不重視司法的「程序正義」，製造無數類似江國慶的冤案，導致絕大多數台灣的司法官法律常識不如美國《CIS犯罪現場》的編劇，這也是台大法學院教授們之恥。
4. 馬英九總統是台大法律系畢業，也當過研考會的主委，他重不重視行政效率與程序正義？完全不重視，因此執政三年以來，行政效率愈來愈差，從小林村事件（八八風災）、一直到最近「台大愛滋病器官移植事件」，都在在證明行政院團隊根本沒有「程序正義」的觀念。
5. 「上樑不正下樑歪」，「物以類聚」，「近朱者赤近墨者黑」，這三點是中國人推崇的真理，為什麼台大醫生都不重視「程序正義」？因為台灣大學醫學院的教授們與台大校長都不重視「程序正義」，而其根源是教育部官員與行政院正副院長都不重視「程序正義」，最後的根源就是總統府絕大多數的幕僚都不重視「程序正義」。
6. 總統府官員與總統因為非常不重視「程序正義」，所以他們已經立下志願，絕對不會推動德國模式的「轉型正義」；絕對會違反憲法精神，繼續保護「國民黨黨產」，製造政黨競爭不公平；並且繼續箝制言論自由，造成台灣的新聞自由國際評比倒退。
7. 金溥聰、殷偉、李佳霏、馬英九、關中誰是「程序正義」專家？誰是國際ISO認證專家？沒有一個，在這一點上他們都非常不專業。
8. 行政院各部會首長誰是國際ISO認證專家？沒有半個；衛生署哪一個官員是國際ISO認證專家？沒有半個。台灣大學哪一個教授是國際ISO認證專家？沒有半個。
9. 公務員領9萬做2萬是詐欺犯〔摘要8.13.2011聯合報〕監察院長王建煊昨天在高雄演講指出，台灣的政治人物和選民對台灣缺乏「愛」，只重顏色，沒有是非。他還把矛頭指向部分公務員散漫，月領九萬元，但工作量只值兩萬元，「這些人就是『肥貓』、就是『詐欺犯』。」
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