新冠疫苗這一課 台灣的難題

武漢肺炎疫情

L.V. Beethoven , Piano Concerto No.5 (Haesun Paik , Piano) / Shinik Hahm & SYMPHONY S.O.N.G

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【摘要2021.2.6.蘋果 留忠正、吳佩蓉】去年12月，輝瑞新冠疫苗率先公布臨床試驗高達9成以上保護力，各國振奮，也是全球第一個獲准大規模接種的新冠疫苗。但是2個月過去，伴隨3個新冠疫苗研發成功問世的消息，卻是疫苗生產不及，歐盟與英國搶疫苗撕破臉，歐盟一度限制疫苗出口，讓世衛怒批富國搶疫苗只會讓疫情延宕，無助防疫。

新冠疫情嚴峻，集全球頂尖科學家的智慧，打破疫苗從研發到上市至少10年的慣例，不到1年，新冠疫苗從研發到完成三期臨床試驗、獲得核准上市史無前例，民眾或許以為疫苗核准上市後，打疫苗指日可待，但包括阿斯特捷利康藥廠（AZ）和輝瑞都坦承疫苗生產不及、供應速度放慢；為增加產量，莫德納（Moderna）更向美國FDA請求核准，希望將每瓶疫苗的填充劑量從10劑增加到15劑，以期緩解產能短缺問題。

為何新冠疫苗研發成功，卻在大量生產製造卡關？這是因為疫苗的生產製造從實驗室到臨床試驗、產量上市，必須經過製程放大的過程，實驗室疫苗小量生產就像是在家宴客，做1桌菜的備料、流程對主婦而言駕輕就熟，但是到三期大規模臨床試驗用疫苗製程，可能需放大百倍，就像從1桌菜變成100桌，不可能再用同一鍋具及烹調方式煮千人份的料理。

而面對新冠疫苗全球78億人口需求，歐美疫苗訂單動輒上億劑，這是前所未有的大量製造，就連製造經驗豐富的國際疫苗大廠面對這無法想像的巨量、海量也要從競爭轉向合作，重新安排原料準備及製造生產計畫，同時新的生產製造流程，還要通過法規單位的查廠核准，再再說明疫苗要大規模接種，達成群體免疫目標，擁有穩定及大量生產製造能力與研發能力同樣重要。

目前全球領先上市的新冠疫苗，輝瑞和Moderna疫苗屬於基因疫苗（m-RNA疫苗）、AZ疫苗為病毒載體疫苗，為何這些疫苗研發及量產速度較快？由於基因疫苗是在實驗室製造出傳訊核糖核酸（m-RNA），打入人體後教導免疫系統認識新冠病毒棘蛋白，由人體自行生產中和抗體，與目前國產疫苗均使用重組蛋白疫苗技術相比，省去了在體外製造蛋白質的流程，生產步驟精簡許多，因此可率先通過臨床試驗，進入量產階段。

而AZ與牛津大學合作的新冠疫苗，則是以黑猩猩身上的腺病毒當載體，經實驗室改造後，加入含有新冠病毒的基因，疫苗打入人體後能生成病毒蛋白，讓人體產生免疫反應，形成保護力。AZ疫苗使用腺病毒當載體，由於腺病毒仍具傳染力，必須提高廠區生物安全等級，甚至裝設負壓生產線以防病毒外溢，部分廠區需要改裝及重新安排生產流程，這也可能是目前AZ新冠疫苗短缺供應延期的原因之一。

人類過去1年經歷了新冠疫情帶來的死亡威脅、經濟衝擊、自由受限和情感失落，而疫情反覆、總在看似將平息之時又復陽，新冠疫情帶來哲學式的命題再再考驗人性和人類的智慧。人類已經在新冠疫苗研發上創造出科學奇蹟，但是，有些基本功需要專業累積、需要經驗更要時間，無法一蹴可幾，更無法速成，新冠疫苗的大量生產就是一例。

時間和前所未見的大量生產供應，是這次新冠疫苗從研發到全球供應面臨最大的挑戰，國產疫苗同樣面臨這些難題，過去1年在資源有限的情況下，為趕上進度，國產疫苗各自努力，其中遭遇的困難很多，缺乏臨床經驗、缺乏大量生產經驗都是瓶頸，但最終提供安全有效的疫苗供國人施打的決心不變。

有專家說台灣防疫優異，是最不需要疫苗的地方，但是，無可否認，取得疫苗不僅有安定人心的作用，疫苗對於第一線與病毒作戰的醫護人員更是抗疫的有效武器，在台灣未有新冠疫苗或有效治療藥物前，邊境無法解封、長期鎖國的代價，恐加速貧富差距和社會不平等。

拉長時間來看，今日國際疫苗採購的困境與疫苗國家政策的方向──國產疫苗從研發到生產整體產業鏈的建立，到下次新興傳染病叩門前，台灣是否有解？

全球疫苗大戰背後的大國博弈【摘要2021.2.6.蘋果 謝金河】台灣已透過COVAX機制，列為第一批配送疫苗的國家名單，確定可以拿到英國阿斯特捷利康藥廠（ASTRAZENECA）疫苗。這個消息紓解了台灣陷入零疫苗的窘境，也帶出了下一個全球關注的議題，疫苗爭奪戰及背後強權利益分配與國際政治角力的問題。

從去年元月武漢封城迄今，武漢肺炎席捲全球，已造成全球超過1億人確診，228萬人死亡，這當中單是美國就超過2600萬個確診病例，歐洲也逾3000萬個病例，歐美合計占全球確診病例的55%，可說是重災區。過去1年全球努力抗疫，但是抗疫成效大不相同，抗疫表現影響經濟的興衰，像是台灣、越南、中國去年經濟出現難得正成長，即是防疫有成的國家。

進入2021年，從輝瑞、莫德納（Moderna）相繼發表疫苗研發成功之後，全球進入另一場疫苗大戰，疫苗製造能力也成了國力的指標。根據統計，到去年底止，全球有9款最受關注的新冠肺炎疫苗，除了輝瑞與BioNTech、莫德納、嬌生，英國的阿斯特捷利康外，還有中國的科興、國藥、康希諾，另外標榜每劑低於10美元的俄羅斯V疫苗。印度雖未通過第三期臨床，但因為印度是學名藥廠最大市場，是西方大藥廠的生產基地，也手握大批疫苗，這些國家也成了疫苗大國。

全球9款最受關注的疫苗，已簽下和在談判中的訂單超過103億劑，但其中有51.5億劑已被歐盟、英、美、加、日、澳等國搶購一空，這些富裕國家以國人優先，甚至限制疫苗出口，形成一個嚴重的患貧又患不均的問題。

根據最新統計，到元月中下旬，49個富裕國已接種3900萬劑疫苗，而窮國只能得到25劑。現在西方國家正火速施打疫苗，但貧窮國家恐怕要等到2023年才有疫苗可打。面對這樣的現象，連WHO的祕書長譚德塞都形容全球正面臨「災難性的道德失敗」。

我們常說疫情改變人類的工作與生活型態，這場疫苗戰爭可能也會變動新的國際政治格局，當西方國家正在囤積搶購疫苗之際，中俄卻趁機大作疫苗外交。俄羅斯提供每劑低於10美元的疫苗，已有50多個國家登記購買，總量超過12億劑，這些國家包括巴西、埃及、墨西哥及伊朗；中國趁機發動疫苗外交戰，中國外交部最近宣布計畫向51個國家援助疫苗。

儘管中國疫苗有安全的疑慮，匈牙利率先批准使用國藥疫苗，成為第一個採用中國疫苗的歐洲國家，非歐盟成員國的賽爾維亞也開始接種中國疫苗，每百人接種劑量達6.4劑，成為全球排行第七的國家；中南美洲的智利也收到第二批的科興疫苗，總共400萬劑。最近中國外交部宣布首批50萬劑疫苗援助巴基斯坦，免費為民眾施打，菲律賓也向科興下單2500萬劑，中國疫苗正向汶萊、尼泊爾、緬甸、菲律賓等13個國家提供疫苗採購，下一步再擴增38個國家。

2020年疫情爆發後，中國強化口罩外交，這次在疫苗研發更加速腳步，科興、國藥、康希諾，甚至復星與輝瑞的結盟，都在全球疫苗另有重要的一席之地。而且，正當歐美大量採購囤積疫苗之際，中國反向以疫苗輸出為手段，向第三世界國家伸出援手，這個舉動可能更進一步牽動疫後世界。

台灣在疫情初起之際，口罩國家隊迅速成軍，那時候也順勢運作疫苗國家隊，此時，國際疫苗紛紛上路，台灣的疫苗國家隊反而沒有聲音，這背後的問題值得大家探討。

連中國都說讚的印度疫苗外交【摘要2021.2.6.蘋果 邱劍佩】儘管印度德里最近面臨肺炎疫情、農民抗議、恐怖攻擊，但政府祭出「疫苗外交」，在國內外媒體搏出不少版面，有的形容這是印度在區域內還擊中國、收復失土的做法，總理莫迪也將疫情稍減的此刻拿來與二戰戰後相比，並強調不同於二戰戰後，現在「印度將順勢而起，不再是個沉默的旁觀者」。

確實，印度新冠肺炎的累計確診人數目前來到1074萬，比起去年9月每天9萬多例的確診高峰，本月1日的當日確診數降至8635例，是去年6月初以來新低；同日的死亡病例也跌破100，為去年5月中以來最低點。

在德里，民眾生活已恢復封城前的節奏，捷運、市場、百貨公司、電影院、咖啡廳都照常營業，抗議農業新法的民眾也在共和日假期聚集示威，保持社交距離的呼籲已成良心建議。

在鄉下，口罩更是累贅，街上熙來攘往的攤販、人群，至少半數沒戴口罩。辦公室裡忘記「帶」口罩來戴的印度同事，見到戴口罩的我，輕描淡寫地笑著說：「真該將戴口罩變成我們文化的一部分。」儘管防疫佛系，印度民眾也終究等到了自家生產的疫苗問世。

印度政府上月起展開分階段疫苗接種，目標3億人，預計今年7月完成，屆時將寫下「地球上最大規模的疫苗接種」歷史；對外，則展開「疫苗外交」，向南亞鄰國送出550萬劑疫苗，宣告南亞老大哥的實力，因此贏得聯合國祕書長古特雷斯（Antonio Guterres）盛讚，「印度的（疫苗生產）能量是當今世界最棒的資產之一。」

早在去年8月，印度政府即已策畫要如何運用自身優勢，鞏固邦誼。印度是世界製藥大國，新冠疫情爆發前，其製藥公司「印度血清研究所」已是全球疫苗製造龍頭，每年生產15億劑疫苗，全球170個國家的孩童中有三分之二接種該公司生產的小兒麻痺、腮腺炎、腦膜炎及麻疹等疫苗。

正當印度落實計劃之際，英國廣播公司、中國的《環球時報》先後對印度苗產能及品質表達憂慮。前者「擔憂」印度供應全球市場需求之餘，無法兼顧本國國民所需；中國社會科學院全球戰略研究院助理研究員田光強則以簡單的算術佐證前者的憂慮，他說讓3億人接種疫苗，疫苗要發揮作用就需要6億劑，血清研究所目前每月產能5000萬劑；印度另一家自行研發、生產疫苗的巴拉特生技公司（Bharat Biotech）預計1年生產2億劑，目前只產出2000萬劑。而印度疫苗不但要照顧內需，還要援助鄰國、支應買家。

且不管印度要怎麼擠出足夠應付各方需求的疫苗，因為凡是深耕過印度的人都領會過，印度人在最後一刻來一個戲劇性殺青的本領。就算有人質疑印度疫苗的品質，但不丹、孟加拉、尼泊爾、緬甸、斯里蘭卡，甚至與中國交情甚篤的柬埔寨，都收下了印度送的免費疫苗是事實。

吉林大學專研新型疫苗的姜春來教授造訪過巴拉特，他認為儘管印度以開發基因型藥物得名，但在疫苗研發上不遜於中國。他對《環球時報》表示，「印度血清研究所擁有非常成熟的生產和供應能力，甚至超越部分西方國家。印度的疫苗製造商很早就與世界衛生組織、全球疫苗免疫聯盟等國際組織合作，並在數十年前取得了他們的信任。印度在疫苗開發和監管方面更接近西方標準，這也有助他們的疫苗出口。」

送疫苗給比較貧窮的國家，在國際間樹立了一個好榜樣。不過，有人直言，印度不如中國有錢貸款、有軍事設備可賣給周邊國家，疫苗外交也只是曇花一現，但不能否認，這一刻是屬於印度的一刻。

群體免疫漸增 歐美疫情年中緩和【摘要2021.2.6.蘋果 賴秀穗】衛福部桃園醫院在1月中爆發院內武漢肺炎的感染，造成6個醫護人員、2個住院病患及2個陪病者的院內感染及10個接觸者家屬的群聚感染，1個高齡婆婆的死亡，這個疫情驚動了久安的台灣社會，中央流行疫情指揮中心再度提升嚴格的防疫措施，使疫情已完全掌控。

在1月17日一位護理人員確診後，已將近3周不再有醫護人員確診，表示院內已沒有感染傳播者，至於醫護人員的家屬，都因親密接觸才造成感染，武漢肺炎病毒不容易在室外及較大空間的大賣場及百貨公司內造成感染，國人如果能配合防疫措施，戴口罩、勤洗手、減少在室內的群聚活動，這次的疫情應該很快就過去。

桃園醫院發生的武漢肺炎病毒，是D614G變異毒株，並帶有L452R的變異點。D614G病毒株，於2020年1月底，在中國及德國發現，到7月時，在歐洲確診的病例中已佔有74%，它的傳染率增加31%，同時很多感染者失去嗅覺及味覺。D614G對嗅覺上皮細胞的親和力較大，但死亡率並無顯著增加，這個病毒株很快傳遍世界各國，成為主要的流行病毒株。

2020年11月中，美國加州確診者發現有L452R變異點的病毒株；2021年1月時，在加州的確診病例中佔有25.2%。桃園醫院的病毒來自案812病患，他在今年1月3日自美國返台後確診，從病毒基因的資訊，可證實桃園醫院病毒來自美國。

武漢肺炎病毒是一種單股RNA（核醣核酸）病毒，有2萬9891個核苷酸（nucleotide），可轉化為9860個胺基酸，是RNA病毒中最長的核酸，病毒核酸在複製的時候常會發生錯誤，RNA病毒的修復能力較差，因此常有錯誤的核甘酸出現，這就是所謂變異。

另外，病毒為了生存必須適應外界的環境（人體或動物體內），在複製時要改變一些既有的核苷酸，這也是病毒發生變異的原因。武漢肺炎病毒在人體內，重複感染已長達1年多，因此發生了數千個變異點，產生許多變異毒株。

目前，以英國的B.1.1.7變異毒株最可怕，因為它有23個變異點，8個變異點在棘蛋白S基因上，它的傳播率增加70%，年輕及小孩感染者增多，重症者也增加，這個毒株於2020年9月在英國東南部出現，目前已傳遍歐洲各地，在歐洲以外的許多國家也相繼出現病例，B.1.1.7很可能會取代D614G，成為全球主要流行的病毒株，科學家比較擔心的是這些變異毒株，會不會影響到現有疫苗的效力？

全球已有1億多人確診武漢肺炎，且每天都有數十萬人的確診，但全球的確診人數也只有1.2%，就以疫情最嚴重的美國來看，確診人數已逾2600多萬，但也只佔全美人口的8.5%，離所謂群體免疫的60%至70%的感染人數還差很多。那麼疫情何時可以結束呢？

科學家們的看法很不一樣，大家都期待已在使用的疫苗，能夠來終止疫情的蔓延，但首次應用mRNA疫苗的真正效果及免疫效力的持久性，尚未評估，疫苗的功能還不是很清楚。

美國的流行病學專家認為，在美國已超過50%的感染者是無症狀的，因此美國感染的人數可能已有20%至30%，冬季人群都聚集在室內，感染的人數會大幅增加，到了6、7月時，群體免疫的人數可能會達到50%以上，加上疫苗的施打，到時美國的疫情可能會緩和下來。歐洲及拉美洲也是重災區，疫情的進展應該會與美國類似。

至於有45億人口的亞洲，感染確診人數還不到1%，至於不確定人數的非洲，武漢肺炎疫情何時了，就很難預測了。