2015年2月7日 星期六

復航黑盒子解密 駕駛關閉未故障引擎

毛治國政績195
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【摘要2015.2.7.蘋果】飛安會昨公布復興航空失事班機報告,解讀最重要的黑盒子資料,發現該班機起飛後右邊的2號引擎發出警告聲響,駕駛卻把左邊沒問題的1號引擎油門關掉並斷油,導致有1分12秒兩具引擎都沒有動力,飛機隨後失速墜毀。
民航局標準組組長林俊良昨指:「復航駕駛將未故障引擎關閉的做法,並非一般的標準作業程序。」民航局將立即召訓復航ATR機隊所有駕駛,未通過考試即停飛。飛安會昨強調,此並非最後調查結果,預計3、4個月後再公布事實資料報告,10個月後公布最終調查報告。有國內飛安專家認為,本次空難,「人為疏失」恐是主因。
飛安會執行長王興中說,飛機起飛1分多鐘後駕駛艙傳出警訊,疑似引擎發生狀況,駕駛隨即提到將1號引擎油門收回,並討論引擎熄火程序,約6秒後,駕駛再次提及收回1號引擎油門,之後確認2號引擎熄火,隨後就出現8次失速警告聲響,駕駛向松山塔台呼叫Mayday(求救),並告知引擎故障,1分2秒後停止記錄。 
曾參與失事調查的飛安專家指,雖然儀表板會顯示是哪一具引擎發生故障,但引擎的油門是以左右來區分1、2號引擎,不過機師執行任務時,有時坐左座擔任正駕駛,有時坐右座擔任副駕駛,有可能因此把1、2號引擎的位置混淆。為避免出錯,操作上都有「防呆措施」,正、副駕駛做動作時,要複誦,確認再確認,才能執行動作,這次是否是駕駛艙內的資源管理,包括分工及合作協調出問題,應是未來飛安會調查重點。
資深機師說,失事客機駕駛遭遇引擎失效,急著做故障排除,其實不做任何處置,以一個引擎運作,飛機還是可正常升空,到安全高度後,再來排除引擎失效問題,就有可能挽救空難悲劇。 
飛機關錯引擎發生空難的事件屢有先例,最出名的就是英倫航空1989年的墜機案例,當時飛機左引擎起火故障,機長卻關掉正常的右引擎,造成47人喪生,79人受傷。
此外,1993年4月尚比亞空軍一架DHC-5D型雙引擎螺旋槳運輸機,運送足球國家隊參加比賽時墜毀,30人喪生。調查結果顯示機師因過度疲勞,加上指示燈故障,也是在左引擎故障下誤關右引擎。這兩起空難共造成77死。
民航局:要求飛安90分 復航只60分【摘要2015.2.7.聯合報】復興航空七個月內就發生兩起空難,外界質疑復興航空的飛安管理不佳。民航局說,去年澎湖空難後,就對復興航空的航機務與營運做深度檢查,並要求復興改善;但復興提出的改善計畫太籠統、不合格,「民航局要求九十分,復興的改善計畫只有六十分。」
澎湖空難至今 復航6大改善計畫 1/3淪為空談【摘要2015.2.7.中時】交通部民航局昨日表示,去年發生澎湖空難後,復興航空提出6項改善計畫,但安全管理系統與飛行考核兩項因太過籠統、標準太寬鬆,且完成時間太慢,至今未通過;民航專家直指,這次復航空難原因與前述兩項改善計劃都脫離不了關係,復航未記取教訓積極改善,應負重責。
復航提出的計畫,至今仍有3分之1的項目未過關,且第一階段的改善期程竟是今年6月,效率極低。民航局標準組長林俊良昨日證實,在安全管理系統部分,復航遇到重大空難,竟提出一般國際標準的流程進行,民航局已要求他們加快並提前改善時程,還要依據人力、財力、現有資源提出改善飛行員標準化考驗效果。
民航局也不滿用於紀錄每個機型每趟飛行的操作參數、動作的飛行考核的裝備,復航的標準太寬鬆,雖然可偵測並記錄的比率約為八成,但民航局認為復航應該提高標準到九成以上,更加強操作的SOP,因此要求重提。
此外,復航的飛機自2010年起,發生5次俗稱「空中關車」的空中熄火事件。其中,去年4月19日從曼谷飛渡新飛機B22816回台,兩度出現發動機異常,在澳門與高雄更換;2012年松山飛馬公班機,起飛後起火返航,則是葉片斷裂,而這三項都可歸咎於ATR原廠的問題。
但2011年復航的發動機扭力出問題,2010年10月復航發動機動力輸出異常,也都造成空中關車,這兩次歸咎於復航維修問題。民航局表示,復航5年內出現2010年、2011年及2012年3起火警與動力問題,「略高」於國際標準。
年摔2架 復航逼超時工作【摘要2015.2.7.蘋果】復興航空7個月發生2起重大空難,去年7月澎湖空難後,復航雖提改善計劃,但有3分之1改善項目被民航局打回票,包括安全管理改善時程太慢等。北市勞動局昨也勞檢發現復航讓空服員超時工作;更有機師抱怨休假少、工時長,根本過勞。專家批,復航改善太慢,民航局督導不周。
勞動部說,2012到2014年,復航曾被查到超時加班、未給加班費、假日出勤未給雙倍工資等違法,不具名復航機師說,公司機師人力不足,1個月僅休8天,發生澎湖空難後大家都很累,但人力一直補不上來,連放假的機師也常被叫回上班,「很過勞」。
民航局昨也公布過去5年復興航空ATR72型飛機發生空中熄火事件,其中2010和2011年2次是復興航空處置不當,去年4月失事班機來台時2度空中熄火和2012年另一起則是因原廠的問題。 
陳建宇政績 包商扯斷高壓電纜 台鐵桃園段傳爆炸聲【摘要2015.2.7.蘋果】昨天下午2點20分許,包商在桃園區桃鶯陸橋下施做台電纜線工程,卻意外扯斷鐵軌上方台鐵高壓電線,同時間也發出巨大爆炸聲響,幸未有列車經過,無人員傷亡。
台電緊急斷電,不斷傳出的爆炸聲才中斷,但也導致自強號118北上列車,一出桃園站就斷電停駛,乘客由其他列車接駁。目前南下鐵路已經中斷,僅北上維持單線通車,影響多班車次。
鄧振中政績 缺水期水管破 千噸自來水淹民宅【摘要2015.2.7.聯合報】台南市北區公園北路昨天午後地下輸水管破裂,大量自來水夾帶泥沙,成了滾滾黃水,先沖進市立圖書館旁停車場,再流往公園北路八十八巷,衝進民宅,最深淹至成人小腿肚,巷內約卅幾戶人家全部遭殃,流失至少千噸自來水。
這處輸水管管徑八十公分,因老舊爆裂,自來水淘空路基,造成路面塌陷深三公尺、長兩公尺的大洞。陳姓居民指出,三年前同條路上已發生過相同事件,兩處相隔不到十公尺,老舊管線常常破了才換,「頭痛醫頭、腳痛醫腳」,令人無奈。
興北里長黃文宗在現場指揮交通,他抱怨,從通報水公司到派員至現場關水閥花了一個多小時,除了造成淹水,現正值缺水期,看到自來水白白流走,不捨水資源被浪費,水公司應要負責任。
陳保基政績 家樂福蝦米 漂白劑超標5倍【摘要2015.2.7.中時】桃園市衛生局連日抽驗瓜子、臘肉、醃漬蔬菜等年節食品,68件中有8件分別驗出超標的防腐劑、漂白劑或不得添加的二甲基黃,不合格率11.8%,衛生局立即要求下架並移請所轄衛生局處辦。其中香山蔴油辣腐乳再傳染黃,憂有稽查時間差,將交由新竹衛生局釐清是否為同批貨源。
陳保基政績 崇法街坍方沒錢修 林務局挨嗆【摘要2015.2.7.自由】基隆市崇法街邊坡日前坍方,市府搶通道路清出大量土石後,昨天下午林務局與基隆市府等單位到場會勘;地方擔心坡面土石裸露,一場大雨後,又會發生危險,不料,現場林務局人員一句「沒經費」,引來東光里長黃元良嗆聲要求立即處理,否則天天去盯。
魏國彥政績 PM2.5霾害怎能擴建工業區 【摘要2015.2.7. 詹長權 蘋果】PM2.5是粒徑小於2.5μm的空氣污染物(比髮間還小),因為成分複雜、毒性強、污染範圍廣且時間久的特性,PM2.5霾害被稱為21世紀的新瘟疫。
受霾害影響的人,如果短期內(幾小時到幾天)吸了過多的PM2.5或長時間(幾個月到幾年)吸到過量的PM2.5會增加呼吸道、心血管疾病以及肺癌的發生和死亡,世界衛生組織估計每立方公尺的空氣中增加10微克(10μg/)會增加6%到13%心肺疾病死亡的風險。已經有心肺疾病的人、老年人和嬰幼兒都是霾害的敏感族群。
世界衛生組織2005年公告10μg/的年平均和25μg/的日平均空氣目標值,來做為世界各國控制霾害對人體健康政策時一個可接受的公共衛生目標。台灣全國的空氣品質都高於世界衛生組織的建議值,尤其中南部地區常常都是高於世界衛生組織建議值的2到4倍,火上加油的是台灣中南部PM2.5的霾害經常伴隨臭氧污染,雙污染的結果加深了霾害對居民的健康危害。 
國內也有為數不少科技部及環保署資助的研究發現霾害的各種健康危害。本人與中央大學王家麟教授在中部科學園區尚未興建前的一系列研究就發現,到2006年止中部地區因受火力發電廠及都市交通污染影響,從台中市區經草屯到竹山一帶臭氧和霾害污染都極為嚴重,而惡化的空氣品質已經讓在室外工作勞工的肺功能變差,也增加台中市民因心血管疾病死亡的風險。
科技部中科管理局去年提出的「中科大肚山擴建案」,很不幸的就是選在乾淨的空氣極為匱乏的台中市,新工業區的用電會增加燃煤火力發電廠PM2.5和臭氧前驅物的排放,將讓原本霾害、臭氧污染已經嚴重的台中市空氣品質更加惡化。
揮發性有機污染物(VOC)是工業區另外一項主要的空氣污染物,且其中有些成分是致癌物,多年前本人就和當時任教於中國醫藥學院的郭憲文教授,在國科會研究計畫的資助下,發現台中市通勤族群的VOC暴露濃度是西方國家的2到30倍,且通勤者因苯污染的致癌風險也偏高。台中市任何新增工業區的VOC健康風險評估,都必須將台中市現存過高的VOC風險納入考量,才能真實反映居民承受的風險實況。 
環境影響評估及健康風險評估都應該根據科學方法和客觀數據來進行,但是令人遺憾的是,爭論中的「中科大肚山擴建案」環評的執行者和審查者都沒有充分且完整的收集國內在這方面科學研究的成果和文獻來做為判斷參考,容易導致「基於錯誤資訊做出錯誤判斷」的環評結論。
從公共衛生的角度來看,我們不該在PM2.5霾害極為嚴重的環境中繼續擴建工業區。以台中為例,都會區的汽機車和台中及麥寮燃煤火力發電廠的空氣污染都必須有顯著減量,才有興建新的工業區的空間。
以美國和瑞士為例,從1980年起就有許多改善工業及交通污染,控制霾害、減少生病、延長壽命,同時也不妨礙經濟發展的成功做法。這種藉由大幅度減縮舊污染源來創造新經濟擴張的發展政策,才是一條既能保障國民健康且符合台灣永續發展的正確道路。   【台大公共衛生學院副院長】
李鈞震:台灣大多數的地區的霾害主要是來自中國的沙塵暴;雲林地區的有一部分空污是濁水溪乾燥河床的風沙;台灣的垃圾焚化廠大多數都會排出嚴重的空氣汙染;此外中小企業的空汙,大多數無法自己解決,而政府也無力管制。 

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