邱文達政績3
〔摘要8.31.2011蘋果 余艾苔〕國內龍頭醫院台大發生誤植愛滋器官，造成五人受害的重大疏失事件，至今已延燒五天，台大醫院院長陳明豐直到昨天才首度出面道歉，而他前天出現在媒體面前時，雖然也表達遺憾，但是對於發生如此天大地大的事情，卻只是雲淡風輕的說是「單純的雙方溝通誤差」，外界完全看不到台大虛心檢討的決心。
醫生在手術台上是何等莊嚴肅穆之事，因為要搶救的就是一條寶貴的生命，所以任何手術的細節都要一再的check，因為稍有溝通上的差錯，可能就是一條人命的損失，這不像政府或企業的文書作業，溝通錯了，也許頂多畫掉重來，要不然就是重擬一份報告，不至於死掉一個人，但手術台上就不一樣了。
而台大院長這句「溝通誤差」說得那麼輕鬆，叫那些接受愛滋器官的病人與家屬情何以堪呢？台大最該做的就是在事發第一天從院長以降，率領院內高層人員公開向家屬與社會大眾深深道歉，因為台大的疏失不僅在未來賠上人命，也重挫民眾對台大的信任。但台大依舊老大心態，真令人憂心。
參考資料：
台大醫院 難以置信的錯誤〔摘要8.31.2011蘋果 劉競明〕每一個外科醫師在病患初次看診及手術前，所注意的第一件事就是：病人是否為愛滋帶原者(HIV positive)。這是醫學教育的第一課，也是外科醫師開刀、婦產科醫師接生及實施剖腹生產前，一定會注意到的事情。不需要協調師，也無須檢驗師提醒。
醫院系統作業裡，醫學中心醫師對檢驗部門的檢查報告，為何會相信？乃是植基於醫學中心有系統、有組織的雙向稽核與檢查機制。所以當檢驗科發出報告時，他有無經過同儕檢查、內部審查、與長官審核？報告不能隨便發出、就如同法官的判決書。一旦發出卻發生錯誤時，就要負責任。目前問題出在報告無誤，但是口語傳達過程失誤。
一、不過沒有病患原始紙本病歷（目前也是電子病歷制度下之缺失）怎麼敢動刀？通常在病患手術前，麻醉科醫師會先審視病歷？主刀醫師會再審閱重要的實驗診斷數據，以便判定能否下刀。其次用英文在電話中通報：「Reactive and non-reactive」的表示方法太差，根本無警告意涵！且容易出錯。為何不用陽性或陰性（positive versus negative）或乾脆用中文說：「愛滋感染者」！
協調師不在現場，僅聽到一個電話就可被決定可以「調動大軍」（移植團隊），且要同時負起病患是否愛滋的正確「傳達」責任，職責是否過當！檢驗師把檢查結果為愛滋陰性或陽性報告，竟然在毫無警告語氣與書面資料驗證之下，就可確信對方明確知道、了解無誤？
還有其他輸血前之準備工作（cross matching），HIV測試只不過是其中之一環節而已，會出錯著實令人難以置信。
二、做出愛滋陽性檢查報告，未同時通知移植團隊，或移植團隊只顧開刀，忘了檢視剛抽血實驗室數據結果（這是開刀房工作的基本功），從實習醫師起就該被訓練知道？
對開刀房手術前的「病患辨識與了解」工作與開刀前準備的基本臨床功夫及警覺性不足？顯見台大的病患照護體系與醫學教育制度，出了大問題！不是只有「螺絲鬆了」而已。
三、疾管局為了病患隱私不願與移植醫院連線──所有可疑及列管愛滋之病患？這種橫向協調的「政治」問題，並非資訊的「醫療雲」、「照護雲」的加值發展與成就可以解決的。
家屬對病患得愛滋卻完全不知情，也因此下了悲憫的「器官移植」決定？然而正因此倉促的決定，不僅對被移植者造成困擾；也深深的傷了捐贈器官家屬的心。對於移植醫療團隊無端的被捲入受愛滋感染的高危險群，真不知對於這群無辜受感染風險之移植團隊要怎麼交代！
台大在面對未來無止境的醫療刑事與民事責任，民事賠償，又要因刑事附帶民事的訴訟策略，而還要使相關的被告，被「關」入監獄！ 必須有謙虛的接受批評的雅量，謹慎的思考及提升醫療品質與病人安全與時俱進的策略，果斷的去從體系的弱點中切入，形塑病安文化的方式去努力。
李鈞震：
1. 台大畢業的醫師，絕大部分的品德都不如陳樹菊；60年來台大的教授們，絕大部分的品德都遠不如陳樹菊；60年來教育部與衛生署官員，絕大部分的品德都不如陳樹菊。
2. 目前行政院各部會首長，沒有一個人的品德接近陳樹菊；總統、副總統、正副總統候選人，沒有人的品德超越陳樹菊。「不沾鍋、不負責任、推託卸責」是這些權貴階級的專業能力之一。
3. 醫院會發生嚴重疏失，主因之一台大正副院長對國外的「醫療疏失案例」不熟悉，沒有國際觀，沒有醫學常識，不好學、不沾鍋成習慣，只有粗糙的醫療行政標準程序。主因之二是醫院主管階級沒有經常進行「醫療意外演習」，尸位素餐。
4. 主因之三是衛生署官員，沒有國際學術地位，知識水準不足，什麼都不懂，不知如何做好平常監督的工作。醫院會發生嚴重疏失，主因之四是立法委員沒有知識水準，不會立法、監督醫院、衛生署的種種疏失，習慣台灣的醫院永遠不如哈佛，沒有成為世界第一的志氣。
5. 愛滋病，跟一般感冒一樣，除了自己必須注意治療外，也要告知周遭的親朋好友與醫療機構，避免不小心感染給其他的人，這是基本的「生病道德」。健保卡也應該清楚記錄病歷。
6. 許多人迷信台灣醫療水準是世界一流，這非常荒謬。台灣的醫師、教授都必須到國外拿博士學位，有多少美國、加拿大、日本、歐盟等國家的醫師到台大、成大的醫學系留學？幾乎沒有。為什麼沒有？
7. 台灣醫療水準是世界一流，這是標準的「自我感覺良好」，夜郎自大。台灣多數的醫生素質，跟起訴江國慶的檢察官一樣，知識水準跟2100的名嘴差不多，完全沒有「程序正義」的概念，也缺乏國際標準的社會正義感。
